两种心律失常的诊治分析

编者：吴宁教授是北京协和医院原心内科主任、全国心血管防治领导小组成员、卫生部心血管病专家咨询委员会副主任委员、博士生导师、著名心脏病专家。这里刊登她对两位不同性质的心脏病患者的远程会诊结果，供大家学习。特别是通过远程会诊，她帮助某患者解除了10多年未能确诊的悬念，消除了心理负担，不仅在学术上有指导意义，也显示了远程会诊的方便作用。

两种心律失常的诊治分析

病 例 1

病历摘要：XXX，男，34岁。1984年开始心慌，EKG示频发室性早搏、结性早搏。病前无感冒、发热、腹泻及关节肿痛等病史。89年以来多次EKG示有房早，结早及多源成对连发的室早，结性逸搏等改变，其间曾有两次出现房颤。94年、98年做心脏彩超示左房前后径轻度扩大，分别为40mm和44mm，血液流变学在正常范围，甲状腺功能正常。

曾多次住山西介休市人民医院、临汾铁路医院及北京铁路总院,诊断未明确。先后用“苯妥英钠、乙胺碘呋酮、慢心律、心律平、异搏定、镇静剂、中药”治疗，疗效不佳，但尚能从事日常一般工作。今年来，自觉心慌加重，失眠，常依赖镇静剂入睡。除心律失常外，无其它系统器质性疾患发现。

超声心动图：左心房增大(轻度)，未见其它异常。

心电图：窦性心律，频发多源房性早搏，伴室内差异传导，间歇性变异型预激综合征。

当地医师要求给予明确诊断和指导治疗。

吴教授问：病人平时的血压怎样?心率是多少次/分?

当地医师答：血压在正常范围，心率70-80次/分。

吴教授问：病历中提到曾有过两次“房颤”,请问是什么时间发生,最近发生了吗?

当地医师答：房颤是在其它医院发生的,现已记不清发生时间,但到我院后没出现过。

吴教授问：患者吸烟、饮酒吗?

患者答：吸烟多，饮酒中量。

吴教授分析：根据患者14年的“早搏”病史以及最近的检查资料,我认为患者没有心脏器质性病变,只是有一个频发的房性早搏,过去的“房颤”史不明确，还是考虑功能性病变，一般不主张药物治疗,或仅给少量的药效缓和的相关药物,主要以改变生活方式为主,如戒烟、控酒、注意自我调节。

当地医师问：98年5月13日心电图长II导联是用心脏监护仪做的，该图提示：大量出现房性早搏及多个二联律，而且早搏的波形不一样，请问这怎么解释。

吴教授答：这幅图形中只有一个完整的窦性P波，其它的P波均被掩盖，没显示出来，因此，这很可能是“房早”未下传或差异传导所致，并不代表有连续的异位房性早搏。我们认为，只要不出现连续的、异位性房性早搏、房颤及明显的室性心律失常，一般不主张过多的药物治疗，因为任何抗心律失常药物均有诱发心律不正常的副作用。另外，房性早搏或少量室性早搏在健康人身上也不少见，只要适当注意不会对身体造成明显危害。

患者问：我近些年总睡不好觉，总感到心慌不适，二者是否有关系?

吴教授：没有关系。一般的心律失常不应该影响到睡眠，你已有10多年的“早搏”史，但身体未出现任何问题，可正常工作，就足以说明你的心脏没有实质性的病变，你可以放下心理负担，不要乱用药。希望你一定要戒烟。最近美国心脏协会正式提出：对于室上性心律失常但又没有器质性心脏病的患者要以改变生活习惯为主，药物治疗是次要的。至于失眠，一是要解除思想负担，二是适当用些镇静药，就可以了。

病 例 2

病历摘要：患者XXX，男，62岁。曾因头晕三天于98-7-6入院。93年因高血压，窦性心动过缓住院，院外未用降压药治疗。平素偶感胸憋，服速效救心丸可缓解。入院前三天出现头晕、站立不稳，无视物旋转、恶心呕吐，无耳鸣、耳聋，无心慌、气短。查体：血压22/12kpa;肺部未见异常;心率60次/分，心律不齐，频发早搏，无杂音;腹部未见异常。

心电图：交界心律，频发性早搏，V4-V6系ST段压低，Holter示：窦性心律，频发室上性早搏，一次阵发性室上速，交界性逸搏，频发室性早搏，室早二联律，短阵室速。心脏彩超结论：心脏缺血性改变，左心功能不良，血液流变学未见异常。

98年7月19日超声心动图：心脏大小正常，瓣膜回声正常，左室后壁不厚，运动减弱，偶见期前收缩，血液动力学未见明显异常。颈椎正侧位片：颈椎退行性改变。胸片示：心肺膈正常。常规化验检查未见明显异常。

初步诊断：高血压三期;冠心病--心律失常型。

通过调整血压、改善心脏供血，现血压正常，ECG：S-T段恢复正常。曾先后使用利多卡因、心律平等抗心律失常药物，用药后早搏次数可减少，但可发现长达2.36秒的长间期，故停用抗心律失常药物。难点：心律失常的诊断和治疗。

吴教授问：1、血糖多少? 2、肾功能怎样?

医师答：均正常。

吴教授：我同意你们的诊断，你们的治疗效果已经不错，因为这位患者心脏的缺血性病变和高血压都比较重。

医师问：现在主要问题是心律失常控制不住，心脏搏动间歇经常出现，而且间歇时间也较长?

吴教授：病人的血压虽然经你们的治疗已有所下降，但最好再略把血压降一些，在140/90mmHg的水平，这样对心脏的缺血情况和负荷情况会有好处。可以在现用药的基础上加上半片“速尿”，也可适当调换一下抗心律失常药。

最近，一项大规模的临床研究表明：EA类或EC类抗心律失常药对心肌缺血病变不利，所以我建议你们用胺碘酮0.2克/日，逐渐减量为0.1克/日，最后小剂量长期维持。但要注意观察心电图的QRS、QT反应，及时调整剂量。降压药可使用“恬尔心”或“心而爽”，也可将现用的卡托普利增加到25mg/次，3次/日。除采取上述措施，我认为在有条件时可行介入性心脏治疗。