常见心律失常的诊断和治疗

正常心脏激动起源于窦房结，先后经结间束、房室结、希氏束、左和右束支及浦肯野纤维至心室。该种心律称为窦性心律。

当激动起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常时称为心律失常。

1、诊断

根据心律失常发作时心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等并结合心电图检查常可明确诊断，必要时可行希氏束电图，心腔内电图等电生理检查。

2、临床表现

(1)窦性心律失常：窦性心律者频率过快、过慢或节律不规则时，称为窦性心律失常。

①窦性心动过速：窦性心律者，心率100次/分。常见于运动、情绪激动、发热、甲状腺机能亢进症及心力衰竭等，甘些药物如阿托品和肾上腺素等亦可引起。患者除心悸外无其它明显症状。心电图示窦性心律，P波频率〉100次/分。

②窦性心动过缓：窦性心律，心率〈60次/分。常见于运动员、老人、颅内压增高及某些器质性心脏病人。轻者无明显症状，心率过慢时可引起头晕，胸闷和心悸。心电图示窦性心律，P波频率〈60次/分。

③窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，P—P间隔相差0.12秒以上。

④窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。

⑤病窦综合征：系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者主诉头晕和眼花等，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，也可与快速房性心律失常交替出现，称快慢综合征。

(2)期前收缩：又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏。根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关;亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。心电图特征：

①房性期前收缩：提前出现P—QRS—T波，P波与窦性P波略有差异;PR间期≥0.12秒;QRS波群与窦性者相似;多有不完全代偿间歇。

②房室交界区性期前收缩：提前出现QRS—T波，QRS波为室上型，其前无P波或QRS波群前后可出现逆行P波;多有完全代偿间歇。

③室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限≥0.12秒，其前无P波;T波宽大且与QRS波群主波方向相反;有完全代偿间歇

(3)阵发性心动过速：阵发性心动过速系阵发出现的迅速而规律的异位心律。根据起搏点位置不同分为房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速。前二者统称室上性心动过速，可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征`、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。阵发性心动过速具有突然发作、突然终止的特点。室上性阵发性心动过速发作时多有心悸、胸闷和头晕症状，除非发作时间长、频率快或基础心脏病较严重，一般较少引起显著的血液动力学障碍。而室性阵发性心动过速者由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、休克甚至阿一斯综合征。体检示心率160～220次/分。心电图特征：

①室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏;心率140～220次/分;不易辨认P波，节律绝对均齐;QRS波形态一般为室上型。

②室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏;心率140～220次/分;QRS波时限>0.12秒;若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反;可见心房本获或室性融合波。

(4)扑动与颤动：异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动。根据异位起搏点不同分为心房扑动与颤动(简称房扑，房颤)和心室扑动与颤动(简称室扑、室颤)。房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。室扑和室颤多见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重低钾血症及洋地黄中毒等。房扑或房颤可引起心悸、胸闷等，如果发作时心室率过快或原心脏病严重者，可导致心绞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脱落可致体循环栓塞，以脑栓塞常见。房扑或房颤发作时，体检心律绝对不齐，心音强弱不一、脉搏短绌。心室扑动与颤动是心源性猝死的原因之一，患者突然意识丧失、抽搐，检体脉搏消失，血压下降为零，心音消失，继而呼吸停止。心电图特征：

①房扑：P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波;QRS波群多为室上型，房室传导比例多为2～4：1。

②房颤：P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波;QRS波群多呈室上型;R—R间隔绝对不等。

③室扑与室颤：P—QRS—T波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150～250次/分;室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。

(5)房室传导阻滞：系冲动在房室传导的过程中受到阻滞。按阻滞程度可分为三度，第一度和第二度房室传导阻滞为不完全性，第三度为完全性。房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。第一度房室传导阻滞多无症状，听诊第一心音减弱;第二度房室传导阻滞在心室率慢时可引起心悸、头晕及胸闷等症状，听诊除有心脏病杂音外，心律不规则;第三度房室传导阻滞轻者可无症状或感头晕、心悸、弊气等，重者可引起晕厥、抽搐，即阿一斯综合征发作，听诊心律慢而规则，约30～50次/分、大炮音等。心电图特征：

①第一度房室传导阻滞：PR间期延长>0.20秒，每个P波后均有—QRS波群。

②第二度房室传导阻滞：Ⅰ型：PR间期逐渐延长，R—R间期逐渐缩短，若干个心搏后有—QRS波群脱落(文氏现象);Ⅱ型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。

③第三度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。

(6)心室内传导阻滞：指希氏束分叉以下的传导阻滞，一般分为左、右束支及左束支前和后分支传导阻滞。心脏听诊无特异性发现。心电图特征：

①右束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12秒，Ⅰ导联S联波增宽，V1导联呈rSR1型，V5、V6导联R波窄高，S波宽，T波与QRS波群主波方向相反。

②左束支传导阻滞：QRS波群时限>0.12 秒，V1、V2导联呈rS或QS波，Ⅰ导联及V5、V6导联R波增宽、有切迹、T波与QRS波群主波方向相反。

3、治疗与护理

(1)一般治疗与护理：

①心理护理。应向病人适当作解释工作，消除其思想顾虑和悲观情绪。取得理解和合作。对一些功能性心律失常，往往经过休息、精神安慰和消除各种诱因取得显效，必要时可酌用镇静剂。

②休息。护士应协助做好生活护理，保持周围环境安静整洁。对可能出现心功能不全者应嘱其卧床休息。对某些功能性心律失常的病人，应鼓励其维持正常的生活和工作，注意劳逸结合。

③饮食。饱食、进食刺激性饮料(如浓茶、咖啡等)、吸烟和酗酒均可诱发心律失常，应予避免。指导病人少量多餐，选择清淡、易消化、低脂和富于营养的饮食。心功能不全的病人应限制钠盐摄入，对服用利尿剂者应鼓励多进食富含钾盐的食物，如桔子、香焦等，避免出现低钾血症而诱发心律失常。

④呼氧。缺氧可导致或加重心律失常，根据血氧浓度及血氧饱和度调节氧气浓度和流量。

⑤密切观察病情变化，监测脉搏、心率、心律和血压等。测心率、脉搏时应连续测定1分钟，对有房颤者，在有条件时，应由二人同时分测心率和脉率。此外应注意患者有无胸闷、心悸、呼吸困难和心绞痛等症状，严防阿一斯综合征发作。发现异常时应及时报告医生予以处理。

⑥心电监护。对心律失常者行心电监护有助于诊断、治疗、观察疗效及判断预后。要求护士应熟悉护仪的各种性能，在心电监护中能鉴别各种心律失常并及时做好记录，必要时心电图检查。注意应监护仪上设定心率报警范围，以便在严重心动过速及心动过缓时及时报警。

⑦对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗，其中由贫血及甲状腺机能亢进症等引起者常能得以有效控制。对房室传导阻滞患者尚应注意有无应用抗心律失常药物史，如系药物引起，则应及时停药并予对症处理。

(2)心律失常的治疗和护理：

①窦性心律失常：

A.对窦性心动过速首先寻找和去除诱因，并予对症处理，必要时可酌予镇静剂或ß受体阻滞剂如心得安等。

B.对窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。对洋地黄、奎尼丁等药物引起者，应立即停药。

C.窦性心律不齐一般不予特殊治疗。

②过早搏动：偶发者无需治疗，如发作频繁且症状明显或可能诱发恶性心律失常时，应予药物治疗，对房性早搏，可选用心得安或异搏定等;对室性早搏可选用慢性心律、心律平或奎尼丁等。对急性心肌梗死诱发的室性早搏，利多瞳因疗效最佳，可通过连续心电监护或24小时动态心电图监测估介疗效和观察副作用，如出现多源性室性早搏及早发室性早搏、连发性早搏，应立即通知医生，并准备好抢救药物及除颤机。对洋地黄引起的频发室性早搏，应酌情停药;应用利尿剂时，应警惕由低钾血症引起的室性早搏。