什么原因引起心律失常

心律失常可见于各种器质性心脏病其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）心肌病心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见其它病因尚有电解质或内分泌失调麻醉低温胸腔或心脏手术药物作用和中枢神经系统疾病等部分病因不明

[与心律失常有关的心脏解剖和生理]

（一）心脏起搏传导系统　

心肌大部分由普通心肌纤维组成小部分为特殊分化的心肌纤维后者组成心脏的起搏传导系统

心脏的起搏传导系统包括窦房结结间束房室结房室束（希司束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网窦房结位于右心房上腔静脉入口处是控制心脏正常活动的起搏点房室结位于房间隔底部卵圆窝下三尖瓣内瓣叶与冠状窦开口之间向前延续成房室束房室束又称希司束近端为主干或穿入部分穿过中心纤维体沿室间隔膜向前直至隔的肌顶部分（分支部分）先分出左束支后分支再分出左束支前分支本身延续成右束支构成三支系统穿入部分经过中心纤维体时位于二尖瓣与三尖瓣环之间分支部分则至室间隔膜部肌肉部和主动脉瓣邻近左束支后分支粗短较早呈扇形分支；左束支前分支和右束支细长分支晚两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支细支相互吻合成网称为浦肯野纤维网深入心室肌

窦房结与房室结间有边界不清的前中后三条结间束连接结间束终末连接房室结的部分与房室结房室束主干合称房室交接处（亦称房室交界或房室连接处）

心房肌与心室肌之间有纤维环心房兴奋不能经心肌传至心室房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路

心脏传导系统的血供：窦房结房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血房室速 分支部分左束支前分支和右束支血供来自左冠状动脉前降支而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血

窦房结和房室结有丰富的副交感神经分布前者来自右侧迷走神经后者来自左侧迷走神经

（二）心肌的电生理特性　

心肌细胞有自律性兴奋性传导性和收缩性前三者和心律失常关系密切

1. 自律性：分心肌细胞能有规律地反复自动除极（由极化状态转为除极化状态）导致整个心脏的电-机械活动这种性能称为自律性具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞窦房结结间束房室交接处束支和浦顷野纤维网均有自律性；腔静脉和肺静脉的入口冠状窦邻近的心肌以及房间隔和二尖瓣环也具有自律性而心房肌房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性

自律性的产生原理复杂现认为是自律细胞舒张期胞膜有钠离子和（或）钙离子内流钾离子外流钠和（或）钙离子内流超过钾离子外流时膜内负电位渐减达到阈电位产生自动除极形成动作电位

心肌细胞的自律性受下列因素影响：①最大舒张期膜电位；②阈电位；③自动除极的坡度当最大舒张期膜电位减小除极坡度变陡阈电位接近静止膜电位时自律性增高；反之自律性低下三者中以除极坡度影响最大（图2）正常心脏以窦房结的自律性最高其它具有自律性的心肌舒张期自动除极未达到阈电位前已被窦房结下传的冲动所激动分别被称为最高起搏点和潜在起搏点

上：位相4除极坡度由a→b自律性减低

下：阈电位自1转为2（少负）自律性降低最大舒张期电位自1转为2（少负）自律性降低最大舒张期电位自1转为2（更负）同时阈电位自1转为2（少负）自律性更低

2.兴奋性（即应激性）心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时能进行除极和复极产生动作电位这种性能称为兴奋性或应激性不足以引起动作电位的刺激称为阈值下刺激能引起动作电位的最低强度的刺激称为阈值下刺激能引起动作电位提了低强度的刺激称为阈值刺激心肌细胞的兴奋性高低以阈值刺激强度衡量刺激必须强于阈值才能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性低下弱于阈值的刺激即能引起动作电位的提示心肌细胞兴奋性增高

动作电位及其产生原理：心肌细胞静止时细胞膜内呈负电位相对稳定这是由于细胞内钾离子浓度高于细胞外20～30倍钾离子外流带出阳电荷而同时不易通过细胞膜的分子较大的阴离子则留在细胞内阻止带阳电荷的钾离子外移之故阈值刺激促使心肌细胞兴奋产生动作电位首先细胞膜上的快钠通道开放由于细胞外钠离子浓度高于细胞内10～20倍膜内电位又负于膜外钠离子快速大量涌入细胞内使膜内负电位迅速转为+30～+40mV形成动作电位的位相0（除极）随后钠通道部分关闭钠离子快速内流中止钾离子外流膜电位开始下降（位相1起始快速复极）继而钙离子和钠离子缓慢内流及钾离子缓慢外流膜电位改变少（位相2缓慢复极）随后钾离子外流加速膜电位快速下降至静止膜电位水平（位相3终末快速复极）而舒张期静止膜电位即称为位相4自律细胞位相4钠离子内流（浦顷野细胞）和（或）钾离子外流衰减（窦房结细胞）使膜电位渐减达到阈电位时即形成自动除极非自律细胞的位相4膜电位恒定（图3）自位相0起始至位相3结束所需时限称为动作电位时限近年随着心肌细胞电生理研究的深入电压钳和斑片钳技术的应用对心肌细胞膜的离子通道及其离子流情况又提出了一些新概念

 左：心肌细胞的动作电位和不应期　右：膜反应曲线abc示细胞复极过程中对刺激的反应

a-不能传布的局部反应　b-第一个能传布的反应　c-第一个正常反应

窦房结和房室结的动作电位曲线与其它部位不同具有以下特点：位相0除极缓慢振幅低位相12不见位相4除极坡度陡静止膜电位和阈电位均低（静止膜电位-40～-70mV阈电位-30～-40mV而心室肌等则分别为-90mV与-60mV）动作电位时限短

近年来已证实这两处的位相0除极是钙离子和钠离子缓慢内流所形成因而被称为慢反应细胞其它部位心肌细胞除极由钠离子快速内流形成因而又称快反应细胞两种细胞的电生理特性有显著不同：慢反应细胞自律性较高传导性能差易发生传导障碍；而快反应细胞则传导性能可靠

 左：窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位

右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作电位

心肌细胞的兴奋性受下列因素影响：

⑴膜电位：膜电位低于-55mV时任何强度的刺激均不能使心肌细胞兴奋（或应激）膜电位-55mV～-80mV间强于阈值的刺激才能引起细胞部分或完全除极；其中-55mV～-60mV间细胞部分除极产生的兴奋不能传布至邻近细胞-60mV～-80mV间细胞除极产生的兴奋虽可传布但与正常相比位相0除极慢振幅低且动作电位时限短因而应激性低传导速度慢心肌细胞除极后其兴奋性随复极程度而改变膜电位恢复至-55mV前为绝对不应期膜电位恢复至-60mV前为有效不应期-55mV～-80mV间为相对不应期（图3）相对不应期开始前有一个短暂的易惹期（或称易损期）在此期间外来刺激易形成折返和异位心律

慢反应细胞的不应期可延续至复极完毕之后动作电位时限延长时不应期相应地延长心率缓慢低钾和奎尼丁类药物作用使动作电位时限延长也使不应期相应延长

⑵膜反应性：不同膜电位时心肌细胞的除极反应称为膜反应性可用膜反应曲线表示（图3）在同一膜电位心肌细胞位相0除极速度快且振幅高的膜反应性强兴奋性高其膜反应曲线左移；反之则膜反应性弱兴奋性低膜反应曲线右移

⑶静止膜电位与阈电位间差距：心肌细胞静止膜电位接近阈电位时兴奋性高；反之则兴奋性低

3.传导性：肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能称为传导性影响传导的因素有：①被传冲动的有效程度（动作电位位相0除采速度与振幅）；

②接受冲动的心肌细胞的应激性；

③心肌纤维的物理性能如对冲动传布的阻力后者受纤维直径纤维走向与结构的一致性以及细胞间闺盘大小与分布等因素影响若冲动本身的有效程度高接受冲动的心肌细胞应激性也高或心肌纤维直径大且走向和结构一致闺盘阻力小则传导速度快；反之传导缓慢房室结细胞位相0除极速度慢振幅低结内心肌纤维走向与结构不一致因而冲动传导缓慢且容易发生传导障碍

心脏各部分有迷走和交感神经节后纤维分布迷走神经主要分布在窦房结心房房室结和希司束近端通过释放乙酰胆碱减慢位相4除极速度从而降低窦房结的自律性导致潜在起搏点除极迷走神经还能缩短心房肌的不应期延长房室结的不应期导致相应的传导异常