益气活血化痰方干预稳定性冠心病患者炎症反应的临床研究

稳定性冠心病患者数量众多，很大一部分患者由于控制不佳而转为急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛、非ST段和ST段抬高的心肌梗死)，使致死率和致残率急剧升高。

冠心病是一种炎症性疾病，稳定性冠心病患者由于炎症反应加剧，动脉粥样斑块破裂、急性血栓形成而发生急性冠脉综合症。因此，抑制稳定性冠心病患者的炎症反应，减少斑块破裂的机会，将会大大降低急性冠脉综合症的发生。本研究采用益气活血化痰中药干预稳定性冠心病患者，观察其临床疗效和对炎症反应的抑制情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 诊断和排除标准：西医诊断符合《内科学》(人民卫生出版社第五版)制定的冠心病稳定性心绞痛的诊断标准;冠状动脉造影结果显示：

冠脉血管中有一支或多支冠脉狭窄≥50%者。中医诊断符合胸痹表现，证属气虚血瘀痰阻者。年龄18周岁以上。排除标准：不符合纳入标准;有严重的精神疾患(精神分裂症，神经症等)，不能够配合者;有严重肝肾功能不全，严重感染，全身免疫性疾病，恶性肿瘤，可能影响实验结果者;急性冠脉综合症患者。

1.1.2一般资料：60例冠心病患者均来源于2006年4月～2007年3月曙光医院门诊和住院的患者。随机分为两组，对照组30例，其中男性 20例，女性 10例，平均 (67.8±11.7 )岁;治疗组30例，其中男性 22例，女性 8例，平均 (65.8±8.4)岁，两组在年龄、性别、服药方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：常规应用西药组，硝酸脂类(长效异乐定)，β-受体阻滞剂(倍他乐克)，抗血小板药物(拜阿司匹林，一年内行PCI术患者加用氯吡格雷)，他汀类调脂药物(辛伐他汀片)，血管紧张素转换酶抑制剂(培哚普利)，剂量根据患者个体情况增减。疗程一月。

1.2.2 治疗组：在西药治疗基础上加用益气活血化痰中药，每日一剂。益气活血化痰中药组成：黄芪30g，全瓜篓15g，黄连9g，水蛭12g，丹参20g。临床根据症状不同适当加减。疗程一月。

1.2.3 观察指标：中医症候积分参照《中药新药临床研究指导原则》制定的标准，胸闷、胸痛，心悸、疲倦乏力，舌苔脉象。血清CD40L与 MMP-9测定：空腹抽取肘静脉血4ml，置于肝素抗凝离心管，离心后取血清置-80℃冰箱待测，最后采用酶联免疫吸附法(ELIsA)测定，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供。实验严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法

应用SPSS11.5统计软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验， P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

两组对CD40L和MMP9影响比较

如表所示，对照组和治疗组治疗前后CD40L浓度均无显著性改变(P>0.05);对照组和治疗组治疗前后MMP9均有显著性差异(P<0.05);与对照组比较，治疗组治疗后CD40L和MMP9均有显著性改变(P<0.05)。

表 两组对CD40L和MMP9影响比较

例数CD40L (ng/ml)MMP-9 (ng/ml)

治疗前2.70±2.50435.86±223.91

对照组 30治疗后2.66±2.09405.28±211.30

差值-0.01±1.67-30.58±115.90約

治疗前2.56±2.09338.64±186.30

治疗组 30治疗后1.50±1.88238.96±161.45

差值-1.06±2.01Δ-99.68±137.80約Δ

約 组内治疗前后比较，P<0.05;Δ 与对照组比较P<0.05.

3 讨论

冠心病是致死和致残率很高的疾病，严重危害人类的健康，被称为“人类的第一杀手”。祖国医学无“冠心病”之病名，与冠心病、心绞痛有关的描述散见于“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等的描述中，如《灵枢·厥病篇》曰“真心痛、手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。又如《脏气法时论》云：“ 心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。冠心病的首要原因是动脉粥样硬化(AS)。目前公认AS是一个慢性反应性炎症性疾病，炎症反应贯穿AS发生发展的整个过程。

CD40配体(CD40 ligand，CD40L，又称CD154)，是一个肿瘤坏死因子家族的穿膜蛋白，最初在CD4+T细胞上被发现，最近发现活化的血小板上也有CD40L存在。膜结合和可溶性两种形式的CD40L都与CD40在血管细胞上相互作用，导致各种形式的炎症反应。

正常动脉组织中没有CD40及CD40L表达，在人类动脉粥样硬化病变部位有CD40L表达[1]，而且，破坏CD40L基因或用抗CD40L抗体治疗可限制粥样斑块的进展和不稳定状态[2]。不稳定性心绞痛和高胆固醇血症患者可溶性CD40L(soulable CD40L，sCD40L)水平升高。CD40L与CD40的相互作用是动脉粥样硬化血栓形成的一个首发事件，依次导致一些炎症介质的活化。

sCD40L是血小板活化和不稳定斑块的一个指标，对于冠心病的诊断、治疗和预后都有重要意义。基质金属蛋白酶(MMPs)是一组同源的以无活性的酶原形式分泌的Zn2+依赖性肽链内切酶。MMPs的主要生物学功能是参与细胞外基质的降解及重构。巨噬细胞释放的活性氧可直接激活MMPs。

MMPs在AS斑块细胞外基质重构，特别是诱导斑块破裂，诱发急性冠脉综合症的发生中有重要作用[3]。MMP9降解基底膜，有利于单核细胞入侵，加速OXLDL渗透，可诱导血管中层的平滑肌细胞向内膜下迁移和增殖，促进AS发展[4]。

本研究以益气活血化痰组方。方中黄芪具有补气升阳，益卫固表，利水消肿，托疮生肌的功效，现代药理研究证实[5]黄芪能增强心肌收缩力,扩张冠脉,改善心肌血供和心肌代谢,提高超氧化物歧化酶活力,减低脂质过氧化物含量,从而减轻自由基造成的损伤。瓜蒌具有宽胸、理气、散结、化痰之功效，现代药理证实瓜蒌具有扩张冠状动脉、增加冠脉流量、保护心肌缺血、扩张微血管，抑制血小板的聚集和释放反应,抑制动脉粥样硬化斑块的形成等作用。《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》日：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”

其中就用瓜蒌为主药。以瓜蒌为主药的瓜萎薤白汤可以通过抑制内皮素(ET)的过量释放，促进一氧化氮(NO)的生成与释放，调节ET和NO的平衡，使血管平滑肌舒张，降低血小板聚集，从而保护和减轻心肌的缺血性损伤，降低心肌组织坏死[6]。

丹参具有活血化瘀, 调经止痛, 凉血宁心, 祛瘀生新等功效。现代药理证实丹参能活血化瘀,通络止痛,养血宁心,可增加冠心病血流量,改善心肌收缩力,而不增加心肌缺氧量,促进侧支循环及血流再分配。丹参提取物丹参酮具有明显的抗炎作用，是良好的自由基清除剂，有明显的降脂作用[7]。水蛭始载于《神农本草经》,谓其“味咸平、主逐恶血、瘀血、月闭、破血瘀积聚、无子、利水道。”

具有破血、逐瘀、通经的功能,水蛭提取物水蛭素主要具有抗凝、抗血栓作用，使毛细血管扩张,缓解小动脉痉挛,减少血液黏着力，可增加冠状动脉再通比率，减少心肌梗死后死亡和冠状动脉再闭塞的发生，不增加出血副作用，还具有一定的抗炎、降脂作用，减少冠心病症状的发作[8]。黄连具有清热燥湿，泻火解毒之功。现代药理证实黄连有抗炎作用，且对缺血心肌有保护作用[9]。

在本研究中，我们发现化痰活血方能改善心绞痛患者症状。抑制稳定性冠心病患者血清CD40L、MMP-9的表达。治疗组血清CD40L、MMP-9水平显著性降低，与对照组相比具有统计学差异(p<0.05)。

CD40L是AS起始期一个重要的始动因子，显著影响AS相关细胞的表达;MMP-9是反应斑块稳定与否的重要指标，其与心血管事件的死亡率呈正相关，是心血管事件死亡率的一个新的指标。本研究发现化痰活血方可以通过降低血清CD40L、MMP-9的浓度，抑制炎症反应的起始和发展，从而进一步稳定动脉粥样斑块，减少冠脉事件的发生。