缺血性脑中风的机理 中风病因病机

一、病因

(一)内风论

中医对中风的研究是以金元时期为分界线的。金元时期的代表医家如刘完素、朱丹溪、张景岳，在他们的大力倡导下，中医的内风理论才得以飞跃式的发展，实现了认识史上的巨大飞跃，并为中风学说的日趋成熟奠定了坚实的基础。

专家认为中风急性期是痰热为患，主张“湿痰生热”。其将“湿痰生热”，上蒙清窍做为中风的主要病机。刘完素指出，中风的各种表现包括暗风，为火旺水衰所致。王履在《医经溯洄集·中风篇》中明确提出：“不知因于风者，真中风也，因于火与气与湿者，类中风而非中风也。”

首次提出了类中风的概念，把中风病病因分为真中风邪，非真中风邪两大类，促使了中风病病因由“外因致中”向“内伤积损”的转变，此“类中风”的概念也为其后明清大多数医家所继承并发展。张景岳认为，风有真风、类风之别，宜详加辨别，提出“内伤积损”的论点。明确提出中风病病因非为外感，而在内伤。尤在泾重视肝风。认为中风的发生虽常内风外风相合为因，但实以肝风内动为主。

叶天士认为内风是身中阳气之变动，创立肝阳化风之说。王清任专以气虚立说，认为中风的各种症状，都是由于气虚所致。清末张伯龙折衷中西医学而提出的“内风脑病”说，是近代医家对中风一病的重大贡献。指出气火痰冲激脑神经导致中风。张锡纯将中风分真中风证和类中风证两类，同时将类中风分为脑部充血与脑部贫血。

(二)外风论

中医对中风病病因的认识经历了一段很长时间的摸索过程。唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，强调“外风致中”的观点。

《素问·风论》说：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为病风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同，或内至五脏六腑。”《内经》中也包含了大量内因致病的论述，提出了其内虚的一面：如《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”《内经》主张“内虚邪中”，认为偏枯乃风邪入中于形体之半而成，“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”认为本病是由于脉络空虚，风邪入中而成。

《金匮要略》亦是承袭《内经》“内虚邪中”观点，对后世影响很大。《黄帝内经》中关于中风病的论述，为唐宋以前的外风学说提供了依据，对后世产生了深远的影响。

隋代巢元方对中风外因论作了进一步的补充，认为中风的形成是正虚和邪袭两方面共同作用的结果，但更注重外邪的作用。《诸病源候论·风病诸候》篇中论述的“风瘾候”、“风痉候”、“风痱候”、“偏风候”等，与今之中风极似。《备急千金要方》中大小续命汤则被后世医家奉为治疗真中风的代表方剂。这一时期论中风者，无不以“虚中外风”立论。如《济生方·中风论治》中说：“或因喜怒忧思惊恐，或饮食不节，或劳役过伤，遂致真气先虚，荣卫失度，腠理空虚，邪气乘虚而入，及其感也，为半身不遂。”认为中风是由于情感、饮食、劳倦等原因造成机体真气先虚，营卫失调，腠理空虚，这是本病的内在因素，在此基础上，风邪乘虚入侵，则发为中风。

(三)内外风统一论

及至近代，对中风病因病机的认识渐趋全面和统一，一些医家对外风论有了重新认识，认为外风和内风都可致中风，两论不可偏废。

唐代医家孙思邈对中风病的认识也是从内外两方面来论述的。认为内因是脏腑空虚，为根本因素;外来风邪是外因，是引发因素。孙一奎提出“内外相兼”为病的理论。将内因论与外因论从症与因的角度结合起来，成为典型的内风外风结合论。

虞抟《医学正传》同样将外风与内风统一起来，反对以“真中”“类中”区分。他说：“治风之法，重于外感者，先驱外邪而后补中气;重于内伤者，先补中气而后驱外邪。或以散风药为君，而以补损药为臣使;或以滋补药为君，而以散邪药为臣使，全在治法量轻重而处治之也”。

至近代，将内风外风相合综合起来才标志着完善的中风理论得以形成，认为中风的发生主要原因在于正气亏虚，心肝肾等脏阴阳失调、痰阻血瘀，外邪乘虚而入之本虚标实之证。致气血运行受阻，血瘀滞络，肌肤失养，或阴亏于下，肝阳上扰，气血上逆，挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍而成。

二、病机

(一)风

“外风说”在《内经》至唐宋时代盛行，后因“内风说”兴起而其次，至近代将内外风相合，综合起来才标志着完善的中风理论得以形成。

中风病机中之风主要指内风(肝阳化风)，是因脏腑阴阳失调产生的，体内阳气亢逆无制而形成的一种病理状态。多由于情志所伤或操劳过度耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，久之阳愈浮而阴愈亏，阴不制阳，肝之阳气升而无制，亢而化风，形成风气内动。

(二)火

中风病机中的火包括肝火、心火、胃火与阴虚火旺等内生火热。《素问·至真要大论》中病机十九条中有：“诸热瞀瘈，皆属于火”等论述，概括火邪致病的特点，与中风病相符。孙思邈《千金翼方》指出：“凡中风多由热起”，制出中风发病中火热之邪的重要性。

火是中风病发生、发展过程中的重要致病因素和病理产物。有成于发病之先者，为素蕴火热;有生于既病之后者，即因病而生之火热。此火热有虚实之分，其实者病在心肝胃三脏;其虚者为阴亏火旺，病本在肾。素蕴之火热有虚实之分，成因极为复杂，常见实火有两方面的原因，一是情志过激，气郁化火;情志不遂，或忿郁化火，肝郁化火，或劳神过度，五志过极，心火暴甚，心肝之火直冲上犯，扰乱清窍。二是饮食失节，嗜欲偏颇，积热内蕴。虚火责之阴亏，水不涵木，水不制火，木火生风。则肝阳化风，肝风内动，风火相煽，肝阳暴张，血随气逆，充于脑络，或溢出脉外，而发生昏仆卒倒之中风危证。火在中风发病中的意义在于可促进肝风的形成和其上逆，并进一步耗竭阴液，生痰生瘀，也即“风火相煽”，愈演愈烈。

(三)痰

痰是水液代谢障碍形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾、三焦的气化功能失常关系密切。痰一旦形成，可随气升降流行，无处不至，为祸百端。《素问·通评虚实论》指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满、发逆，肥贵人则膏粱之疾也。”认识到中风的发生与个人的体质、饮食有着密切的关系。肥贵人生活优裕，嗜食肥甘，脾之运化不及，聚湿生痰，痰郁化热，阻滞经络，蒙蔽清窍，则发为仆击偏枯之证。

(四)瘀

瘀指凝于脉中之血，或溢于脉外的“离经之血”，亦指流行不畅而郁滞之血。瘀血的形成多与气机郁滞，血少脉涩，寒凝或热邪煎熬有关。其一旦形成，则阻滞脉络，阻碍气机，又可进一步影响气血运行。瘀阻脑窍，脑失所养，清窍不通，发为中风，而瘀血既成，作为病理产物又影响血气运行，使脑络瘀阻加重。瘀血理论在近代日益受到重视，现代则随着对“活血化瘀”方药的深入研究及现代医学理论与技术的应用，确立了其地位。瘀血闭阻脑窍，局部气机停滞，脑髓失养，即可发为中风。

(五)虚

正衰虚损理论早在《内经》中已有论述，指出了气虚是中风的重要病理基础。李东垣提出“气虚致中”学说，认为元气虚衰，脉络瘀阻，发为中风。并认识到中风的高发年龄：“凡人年逾四旬，气衰之际……多有此疾”，年逾四十，是年长体衰之意。张景岳进一步阐发了气虚中风的机理、临床表现、先兆症状，提出了“非风眩晕掉摇或乱者，总由气虚于上而然”，故中风多由“内伤虚损”，把中风先兆症的病机同气虚联系起来。

专家主张“肝肾阴虚，肝风内动”的病机学说。王清任则在前人的基础上，结合自身的临床实践，明确提出了中风的气虚血瘀病因病机论，认为“元气亏虚。气必不能达于血管，血管无气，必停而为瘀”，王氏在继承中医传统“元气论”的基础上进一步阐发了张景岳“半身不遂，大体属气虚”的中风非风的认识，指出“亏损元气，是其本源”。以上医家立论中风之虚各有侧重，强调肝肾阴虚、脏腑久虚、精血亏虚、气血两虚、元气虚、气虚等等，均对中风病机中虚因素的存在与基础病机的地位给予强调。

三、病因病机现代论述

现代学者对中风发病的研究表明，中风的发生与天气寒冷、气温骤降，气压及平均相对湿度的上升有关[1];中风的发病率有季节差异[2];六气中不仅是风，而且寒、暑、湿、燥、火对中风发病均有影响[3]。故当代学者一般认为外界气候因素是中风发病的一个重要诱因而应予相应的重视。

高等中医院校全国统编教材《中医内科学》第五、六版中均指出中风病的病机因素有虚、瘀、痰、火、风、气、血六端，而虚为中风之本，强调了虚的主导作用。中风病始动于虚的观点经历代阐发，己深入人心。但究其定位、定性，仍未达成共识。历代医家主张中涉及了肾、肝、心、脾、络脉及阴阳、气血、精、津液、元气诸虚，而现代学者的观点渐趋统一于肾虚(肾阴、肾气、元气)、肝肾阴虚，亦有主气血虚和脾胃气虚者，还有认为应明确定为“脑气虚”。

专家认为气虚卫表不固、年老气虚、气虚血瘀是导致中风的最重要因素，是贯穿中风始终的最基本病机，临床治疗中风应重视“气虚”的因素。包氏[5]等在王清任提出中风是“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”的基础上，认为缺血性中风临床表现虽有风、痰、瘀血等痹阻经络，风痰上扰，痰热腑实和阴虚风动等几个证型，但气虚是致病的根源，血瘀是病邪的核心，气虚血瘀是最根本的病理机制。徐氏[6]指出缺血性中风多为老年人，病机为年老体弱，肝肾阴虚，阴虚不能制约肝阳，以致肝阳上亢，化风夹痰蒙蔽清窍所致。

专家们认为老年气衰，阴虚火旺，外感风寒，都可促成痰瘀互结，蕴化成毒，损伤脑络，发为卒中。痰瘀单独发展化火，化毒，痰瘀互结更易产生新的病理产物—内生毒邪。后者既是病理产物，又是中风发病的重要致病因素之一，并且是中风发病最直接的致病环节。刘小雨[8]缺血性中风病机错综复杂，但以虚为本，虚可生火化风，乃至酿痰致瘀，导致气血逆乱。认为肾为精、气、神之本，亦主髓海，故与病位在脑之缺血性中风关系密切;其病机为肾元不足，阴阳失调，虚、风、热、痰、瘀、毒互结。

专家认为痰在中风病的发病学中占有十分重要的地位，贯穿于中风病急性期、恢复期、后遗症期。痰证又夹腑实、血瘀、气虚、肝郁、血虚等，其中痰瘀互阻是中风病病机变化中常见类型。祝维峰[11]从理论上对缺血性中风痰瘀互结理论进行了探讨，认为痰浊与瘀血作为缺血性中风的主要病理产物和致病因素，均可单独见于缺血性中风患者，但由于二者在病理上密切相关，故往往胶结相兼为病，同时也与中风病病位主要在络脉，及缺血性中风病人年龄偏高，脏腑功能减退，易生痰瘀密切相关。

现代医家艾华等[12]基于痰瘀同病、久病多瘀、多痰的认识提出痰瘀同治，认为慢性病、老年病、疑难病中属于痰瘀同病者的比重较大，凡病情是有迁延性、慢性、顽固性、增生性等特点的一般都有不同程度的痰瘀同病表现，常见于心脑血管疾病，包括(出)缺血性中风急性期和后遗症期的多种疾病。宋剑南[13]从生物化学角度探讨了痰瘀相关的物质基础，发现以TC， TG， LDL-C升高为代表的痰浊可通过其生成过氧化物LPO与血浆TXB2、血液粘度、血管内皮通透性及内皮舒张因子NO等之间表现出显著相关性，而不同治法方药的反证进一步证明，治痰药可以化瘀。

专家认为肝郁脾虚是中风病的重要病因，指出郁怒伤肝，肝郁化火，火盛伤阴，导致肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动;肝失条达，气滞则血瘀;肝气郁结，风木克脾土，脾失健运，痰浊内生，一旦因恼怒，夹痰瘀上扰，发为中风。

风、火在中风发病中的关键性作用正表现在造成机体的气机逆乱，气血升降逆乱，直接导致中风发病。张氏[15]认为急性缺血性中风系因气血素虚，肝肾阴虚，复加劳倦内伤，忧思恼怒，饮酒暴食，用力过度，而致瘀血阻滞，痰热内蕴，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻，而引发本病。

其病位在脑，与心、肾、肝脾密切相关，病变多为本虚标实。王玉民[16]认为，肝风内动、气血上扰则为中风先兆，气机逆乱邪闭神窍而致神昏;痰瘀浊毒虽为中风发病的基础，但若无阳亢风动、气血逆乱亦不足为患，或虽致肢体损伤，亦不致危绝，一旦阳亢风动，气血逆乱，升降失调，血与气并走于上，肝风狂越，直冲巅顶，表现为脑络受损，阴阳离绝的中风中脏腑证。

认为在中风病的发病中，热毒为本，风乃其标，毒邪的盛衰是决定病情进退、转化的关键，而腑气不通是毒邪形成的枢纽。提出中风病毒邪致病具有骤发性、酷烈性、火热性、兼夹性、善变性、顽固性等特点。对中风病急性期主张用解毒通腑法治疗。周庆博[18]认为内生之热毒是中风病发生的主导机制。

毒邪形成及致中风的病理机制为：脏腑功能失常导致火热内生是中风病发病的起始因素，同时引起机体内气血津液代谢紊乱，痰瘀内生，成为毒邪形成、中风发病的重要病理因素，与火热之邪共同构成热毒犯脑的病理基础。火热、痰瘀胶结、若不能及时、不断地清除体外，日久弥重，蕴积不解，即可成毒。热毒犯脑损络即发为中风病。

专家提出中风病热毒的产生与临床演变分为隐匿态、显现态、极变态三期：隐匿态为脏腑功能异常，气血津液紊乱，火热内生，痰瘀蓄积，深伏体内，伺机而动之期，虽尚未横逆为患，但火热痰瘀之象渐露，临床多见头胀头痛、烦躁不宁、夜寐不安、面红目赤、形体肥胖、便秘尿赤、舌红苔腻、脉弦数或滑数诸症;显现态则热毒初成，遇诱因即动，出现中风先兆，发为眩晕、肢麻、言语蹇涩、重者晕厥、轻瘫等症，此时，若诱因清除或治疗及时，热毒得减，尚可归于平静，诸症得缓;极变态则热毒炽烈，无以消减，一旦暴涨，即可迅速犯脑损络，发生极变，导致气血逆乱、五脏伐伤，导致中风的急性发病。