老年冠心病患者冠状动脉病临床表现

老年冠心病患者冠状动脉病临床表现

有冠脉造影显示：≥75岁的高龄老年组与<75岁普通老年组比较，高龄老年组冠脉以左主干病变为主，侧支循环丰富，与普通老年组比较有显著差异;随着年龄的增加，冠脉多支病变包括左主干病变增多，2支以上严重病变的比例由≤60岁的32.4%增加到≥80岁的57.9%，且冠脉病变越来越复杂，B型和C型病变由≤60岁的50.9%～65.0%增加到≥80岁的59.0%～72.0%，钙化斑块较多。慢性心衰的冠心病患者均为多支血管病变并存在冠状动脉至少一支完全闭塞或次全闭塞，闭塞率100%。

猝死尸检发现冠状动脉Ⅳ级狭窄55.6%，Ⅲ级狭窄28.9%，Ⅱ级以下狭窄15.5%。Ⅳ级冠状动脉狭窄中波及多支占72%、单支狭窄占28%。

老年冠心病的临床表现

(一)首发症状

老年患者以多种临床表现为首发症状，其中胸闷21.6%～55.0%，心前区疼痛26.1%～52.8%，呼吸困难4.5%～22.5%，心力衰竭20.5%，心律失常12.5%～13.5%，乏力13.6%，头昏12.1%，肩背痛7.5%，上腹痛5.4%～14.7%，牙痛4.6%，无症状因其他病检查发现5.7%～10.2%，猝死1.1%。心脏本身的症状占80.72%，但心绞痛仅占26.13%，且随增龄而下降。以心外症状为主的占19.28%，说明老年人冠心病有的很不典型，极易与心外疾病相混淆，容易发生误、漏诊，故对以心外症状就诊的老年人，首先应排除心脏疾患。

(二)临床特点

老年人是一组冠心病发病率明显增加的危险人群，其年龄增长本身就是冠心病发生、发展的独立和重要的危险因素，病理呈多支血管病变多，病变程度严重，复杂病变(B、C型)、弥漫病变、钙化病变多，陈旧心肌梗死多，左室功能受累多，而表现为老年冠心病患者具有的特殊临床特点：

1.无疼痛型冠心病多

有报道5.7%～95.62%为无痛性急性心肌梗死，并随年龄增长而感知心前区疼痛减少，原因是老年人由于疼痛敏感性降低，痛阈增高，往往被泵衰竭、休克、消化道症状掩盖有关。

2.心绞痛疼痛部位不典型者多

疼痛可出现在腹背部、颈部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，虽疼痛部位各异，但诱因多是劳累、激动等，且呈阵发性，服用硝酸甘油能缓解。

3.非疼痛症状多

胃部不适较常见，是一种憋闷、胀满感觉，有时还伴有钝痛、灼热、烧心及恶心呕吐感。胸闷、呼吸困难也较常见，还有无任何原因可解释的疲倦、精力不足、出汗等现象。

4.心律失常检出率高

有报道29.0%～81.4%，由于心脏传导系统及心肌缺血、缺氧易出现各种心律失常，以心房扑动或心房颤动、室性期前收缩、房性期前收缩、室内传导阻滞、房室传导阻滞多见。

5.易合并心功能不全

有报道6.8%～59.6%患者出现心功能不全症状，有的甚至以心功能不全为首发症状或主要表现。与老年人心脏储备能力低下、心肌收缩力减弱、梗死面积大有关。

6.非Q波型心肌梗死发生率高

部分老年心肌梗死患者胸痛症状不典型，心电图无Q波出现，多需结合心肌酶检测结果才能诊断。

7.并存其他疾病多

老年人多数在发生冠心病前存在各种疾病，如合并高血压35.5%～71.2%，合并高血脂17.6%～58.0%，合并慢性阻塞性肺病24.1%，合并糖尿病20.2%～34.2%，合并脑血管疾病6.0%～20.3%，肺心病7.3%～9.8%，这些疾病相互作用、相互影响、互为因果，导致本病的治疗棘手和死亡率(7.89%)较高。

8.误诊和漏诊多

老年人无症状、症状不典型、多病同时发作使病情复杂，有报道误诊和漏诊达25.4%。

9.病死率高

有研究显示，年龄每增加10岁，病死率增加1%，在年龄<55岁，55～64岁、65～74岁、75～84岁四组急性心肌梗塞病死率分别为5%、8%、l6%、32%。影响死亡的主要因素有左冠状动脉主干病变、左室功能、糖尿病、肾功能、肺脏疾病及脑血管疾病。高龄本身是一独立危险因素。

(三)并发症

1.心脏性猝死

其由冠心病引起最多，占3/4以上，在所有冠心病死亡者中50%～70%为猝死。美国Lown报告的流行病学资料显示，每年心脏性猝死者40万，平均每分钟即有1例发生心脏性猝死，其中80%是冠心病引起。不少冠心病患者平时无任何症状，猝死为首发的临床表现，占冠心病猝死的20%左右。在国内一般北方省市的冠心病患病率、猝死率均明显高于南方。李飞等报道猝死的冠心病患者：冠状动脉Ⅰ级狭窄24%，Ⅱ级狭窄28%，Ⅲ级狭窄24%，Ⅳ级狭窄12%，100%有心肌断裂。冠状动脉病变严重程度与发生猝死并非成正比。

2.心律失常

其可以出现各种快速和缓慢性心律失常。心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状，约见于18.0%～87.59%的病例。心电图检查老年组心律失常为，房性早搏15%～20.76%，交界早搏3.29%，室性早搏23%～24.56%，室上速13.42%，心房颤动14%～36.46%，房室传导阻滞7.85%～37%，Q-T间期延长8.10%～32%。

3.心力衰竭

其主要由于冠状动脉粥样硬化、狭窄造成的心肌血液供应长期不足、心肌组织发生营养障碍和萎缩，产生散在的或弥漫性心肌纤维化以及心室发生重构所致。患者大多有心肌梗死病史或心绞痛史，逐渐发生心力衰竭，大多先发生左室衰竭，然后继以右心衰，为全心衰出现相应的临床症状。心肌梗塞后心肌收缩力不协调，泵血量减少而心力衰竭。

4.缺血性心肌病

其指由冠心病引起的急性(可逆)的或慢性的心肌缺血造成心肌损害，表现为心室收缩期或舒张期功能失常。常由于冠状动脉粥样硬化狭窄造成的散在或弥漫性心肌纤维化所引起。

5.二尖瓣脱垂

其约见于18.4%的病例。主要由于供应前外乳头肌或后内乳头肌的动脉狭窄后，产生前外或后内乳头肌供血不足及收缩无能引起。