心力衰竭的诊断及鉴别诊断

诊断

一、充血性心力衰竭的诊断　有心脏病的既往史，有左心或右心心力衰竭的症状与体征常不难诊断。x线检查心肺对诊断也有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。

二、心力衰竭程度的判定　临床上根据病人的心脏功能状态分为四级，若以心力衰竭来划分，则分三度，心功能二级相当于心力衰竭一度，其余类推。

心功能一级　有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制（无症状）。

心功能二级（心衰i度）　能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等心功能不全症状。

心功能三级（心衰ⅱ度）　休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现。

心功能四级（心衰ⅲ度）　任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状。

鉴别诊断

一、风湿热和风湿性心脏炎

是学龄儿童心力衰竭的首要病因常在冬春季节发病心力衰竭多见于重症心脏炎患儿急性期以左心衰竭或全心衰竭力多见主要表现有：

①发病前2－3周常有急性扁桃体炎或咽炎发作史；

②有发热贫血等全身症状；

③心悸气急心前区不适心动过速（与体温不相称X心脏增大收缩期杂音舒张期奔马律心前区刺痛与心包摩擦音等心包炎的征象；

④有急性关节炎关节酸痛环形红斑结节性红斑皮下小结等心脏外表现；

⑤心电图P五间期延长；

⑥红细胞沉降率增快抗链“O”滴定度升高（反应蛋白阳性鼓蛋白增高有辅助诊断意义病毒性心肌炎常在婴儿中引起心力衰竭与风湿性心脏炎鉴别困难如杂音明显提示心瓣受累则支持风湿性心脏炎的诊断。

二、风湿性心脏瓣膜病

是青年和成年人心力衰竭最常见的病因亦可见于学龄期儿童常由上呼吸道感染风湿活动劳累心房颤动妊娠分娩或贫血而诱发心力衰竭早期心力衰竭多表现为肺淤血或左心衰竭严重时可发生肺水肿晚期通常为慢性全心衰竭。

风湿性心瓣病表现为二尖瓣狭窄二尖瓣双病变（狭窄合并关闭不全）或双瓣膜病变[二尖瓣与主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全]可根据杂音特点等作出心瓣受损的诊断但在心力衰竭时二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆盖引动房颤动或心室率加速影响心室肌充盈也可使杂音减轻或消失给诊断带来困难直至心力衰竭控制后杂音才易于听清扩张型心肌病和贫血性心脏病亦可因心腔扩大形成二尖瓣相对性关闭不全可在心尖区出现2/6－3/6级收缩期杂音或伴有舒张期杂音与器质性二尖瓣关闭不全的鉴别是在心力衰竭或贫血控制后减轻或消失超声心动图对诊断有无器质性二尖瓣狭窄主动脉瓣狭窄有独特价值。

三、高血压性心脏病

心力衰竭多见于原发性高血压肾性高血压和妊娠毒血症患者早期多表现为左心衰竭劳力后有心悸气急端坐呼吸重者在夜间出现心源性哮喘呼吸带有哮鸣音伴咳嗽极度呼吸困难也可迅速发展为急性肺水肿或血压突然下降出现休克心源性哮喘须与支气管哮喘进行鉴别其鉴别为：

①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心脏病基础如高血压心肌梗死二尖瓣狭窄而支气管哮概分病例有过敏史过去有长期哮喘史；

②前者多在中年以上常在熟睡时发作坐或站起后减轻而后者多见于年轻者任何时间均可发作冬春季节发作较多；

③前者有高血压二尖瓣狭窄或主动脉瓣病变的体征左室和左房增大常有奔马律肺部湿性暧音及干性很音（哮鸣音）而后者血压正常或暂时略为升高心脏正常肺有哮鸣音；

④X线检查前者有心脏增大肺淤血而后者心脏正常肺野清晰。

原发性高血压并发心力衰竭多见于中年以上患者男性稍多常有5－10年高血压史血路过21／13 kPa（160／100mmHgg）体检X线与心电图显示明显的左心室肥厚与劳损等改变超声心动图显示左室内径增大主动脉增宽主动脉壁较僵硬并有室间隔与左室壁厚度增加。

妊娠中毒症引起动力衰竭是突然在妊娠晚期分娩期或产后 10 d之内或产后更长时间内出现心力竭一般都有不同程度的高血压蛋白尿和水肿等妊娠中毒症的基本病征发病急骤以左心衰竭力主常在卧床休息或睡眠中突然发作X线检查心影增大心电图有ST-T 改变与原发性高血压和慢性肾炎心力衰竭的鉴别是本病无既往史且在产后心力衰竭控制半年后心脏形态可恢复正常。

四、肾性心脏病

急性肾小球肾炎的心血管改变为：

①高血压；

②心脏增大；

③心电图显示心肌损害；

④心力衰竭急性肾小球肾炎患者的心力衰竭有15％－30％多发生在起病第一周内表现为急性左心衰竭或全心衰竭重者发展为急性肺水肿可在数小时至1－2d内危及生命心力衰竭的发生与高血压乙肌损害和钠水储留血容量增多有关尤以后者更为重要本病多见于儿童男孩多于女孩发病前多先有链球菌感染史水肿（先从颜面部开始的下行性水肿）少尿血尿血压增高以舒张压增高显著少数可并发高血压脑病或惊厥心脏轻中度扩大可有奔马律心电图示心肌损害或左室高血压实验室检查有急性肾小球肾炎的尿改变诊断一般不难。

五、慢性肺源性心脏病

是中老年人心力衰竭最常见的病因之一多见于4O岁以上诊断主要依据：①长期肺或胸部表现如慢性支气管炎与肺气肿的症状与体征；②明显的体循环淤血症状群；③呼吸困难和发绀较其他病因所致的心力衰竭显著心力衰竭控制后发绀明显减轻或消失；④实验室检查氧分压降低二氧化碳分压升高血出降低等改变。

肥胖性呼吸困难综合征因表现有颈静脉怒张肝肿大腹水水肿等右心衰竭的体征；并且常有呼吸困难紫绀红细胞增多氧分压降低二氧化碳分压升高等资料酷似肺心病但本症具有高度肥胖的特征并且常有昼间与人谈话之际鼾然人睡呼吸困难亦常为周期性发作故鉴别诊断不困难。

冠心病和高血压病可伴有老年性肺气肿应注意鉴别老年性肺气肿的患者如有心房颤动X线提示左心室增大心电图有左心室肥大劳损或心室内传导阻滞提示有冠心病的存在；若有明显发绀及右心阻力负荷过重的临床与实验室表现则应考虑与肺心病并存的可能。

六、贫血性心脏病

严重贫血患者可产生心脏扩大和心力衰竭常表现为渐进性动力衰竭其临床表现有：

①严重贫血血红蛋白多≤30 g／L；

②心脏极度扩大心底与心尖出现吹风样收缩期杂音有些可因通过二尖瓣血流量增多而在心尖部出现舒张期流量杂音或奔马律也可因主动脉瓣环扩张而产生主动脉瓣舒张期杂音上述情况酷似风湿性心瓣病；

③常有心动过速心搏增强周围血管扩张皮肤温暖水冲脉和脉压增宽等高动力循环表现；

④X线显示心脏普遍性扩大和肺淤血多见于妊娠期妇女及有钩虫病营养不良性贫血等病史随着贫血的缓解心力衰竭和心脏体征也随之消失或不明显这对诊断至关重要急性白血病再生障碍性贫血和溶血性贫血贫血程度也很重也有心脏扩大却很少发生心力衰竭。

在诊断贫血性心脏病时必须排除在器质性心脏病基础上伴有贫血而诱发心力衰竭以及器质性心脏病并发感染性心内膜炎所致贫血和心力衰竭这两种可能前者血红蛋白在50－70g/L以上而心脏扩大杂音和心力衰竭显著在治疗过程中心力衰竭贫血虽已缓解而心脏体征并无明显改变表明确有器质性心脏病的存在而贫血不过是诱发心力衰竭的因素如贫血严重而心力衰竭顽固难治者应想到确有器质性心脏病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形并发感染性心内膜炎的可能。

七、原发性心肌病

原发性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌损害主要表现为心脏扩大最后发生心力衰竭按Goodwin分型有扩张肥厚和限制型等三种肥厚型心肌病除非晚期一般很少发生心力衰竭限制型心肌病临床少见。

扩张型心肌病主要见于生活条件较差的地区男性患病较多发病多在20－50岁之间国内报道十多年来发现有所增加本型心肌病病因未明病毒感染免疫机制缺陷易感因素（营养不良酗酒高血压妊娠等）受到注意其临床特征为心脏增大心力衰竭和心律失常等弥漫性心肌病变心力衰竭为渐进型最后发展为难治性心力衰竭部分患者可发生各种栓塞并发症下列改变支持扩张型心肌病的诊断；

①心浊音界扩大心尖搏动相应外移心音低钝；

②心力衰竭多起病缓慢早期为活动后心悸气急胸闷疲乏急性肺水肿与典型夜间阵发性呼吸困难少见心力衰竭时常出现室性奔马律或同时有房性奔马律动力衰竭控制后奔马律仍可持续存在；

③由于扩大的左室腔内易有附壁血栓一旦脱落可造成动脉血栓；

④X线检查乙脏常有中高度扩大心脏外型呈“普大”或“主动脉”型心脏搏动呈普遍性减弱伴有不同程度的肺淤血；

⑤心电图检查可显示各种类型心律失常以束支传导阻滞或心室内传导阻滞最为多见异常Q波室性心律失常心房颤动等亦可见之；

⑥超声心动图检查显示以下特点：

“一大”（全心腔扩大）；“二薄”（室壁室间隔变薄）；“三弱”（室壁及室间隔运动减弱）；“四小”（瓣膜口开放幅度变小人 以上所见有重要诊断价值。

心脏增大须与心包积液相鉴别心尖部收缩期杂音须与风湿性二尖瓣关闭不全相鉴别心肌硬化型冠状动脉硬化性心脏病的心脏可显著增大如伴有乳头肌动能不全心尖部可出现收缩期杂音若同时兼有心电图ST-T改变可与扩张型原发性心肌病相似；

但扩张型原发性心肌病多在40岁以前发病无高血压动脉硬化的表现治疗后充血性动力衰竭消失心影缩小等支持原发性心肌病的诊断慢性心肌炎也有心脏普遍性增大心律失常舒张早期奔马律等表现国外文献也有报道病毒感染引起充血型心肌病诊断主要根据病史病毒分离与抗体滴定度测定的结果；如心肌炎为风湿性可参考过去风湿热与全心炎的病史及有关实验室检查结果而确定之。

八、克山病

本病病因未明硒缺乏和营养因素受到重视流行病学特点为：①分布于我国东北至西南走向的从黑龙江至云南的一条狭长地带内；

②病区主要分布于丘陵山区有高发年与低发年的差异；

③在北方主要侵犯育龄期妇女南方多见于断奶后学龄前儿童；

④外来人口在病区居住三个月以上方能发病本病的分型为急性慢性亚急性和潜在性急性型起病急速可为潜在性型急性发作或为慢性型急性发作；慢性型或亚急性型发病比较缓慢逐渐出现临床表现；潜在性型一般无明显症状可能属于早期隐匿性多在查体时发现。

克山病的诊断主要根据：①患者是地方病居民并除外其他原因的心脏病；

②患者有头晕胸闷恶心＊ 吐心民气短疲乏不能平卧出现急性心力衰竭心源性休克或严重心律失常；

③体检发现心界扩大心尖区有2/6级吹风样收缩期杂音第一心音低沉或同时第二心音减弱心律失常血压下降脉搏细弱；

④心电图出现各型房室或束支传导阻滞及其他心肌损害征象；

⑤X线检查心脏向两侧扩大尤以左动室为著心脏搏动减弱或不规则或有局部僵直区等若患者具备①②项再具备③④⑤项中任何一项即可诊断为本病在急性型或慢性型（密型）急性发作时常先有谷草氨基转移酶（SGOT）活性升高为早期病征之一克山病须与 Fiedler心肌炎风湿性心肌炎脚气病性心脏病结缔组织疾病所致心肌炎相鉴别。　

脚气病性心脏病通常在炎热季节发病右心室增大明显心律规整有多发性神经炎的表现维生素B；治疗有特效风湿性心肌炎在患病前多有链球菌感染史发热多发性关节炎心脏杂音白细胞增多血沉加快皮下结节或环形红斑等临床表现有助于互相鉴别。

九、急性心肌梗死与心肌硬化

急性心肌梗死并发泵衰竭时可并发心源性休克与急性左心衰竭重者可发生肺水肿。心力衰竭通常在发病最初几天内或在疼痛休克好转阶段出现呼吸困难发组严重时可发生肺水肿，患者多为中老年男性常有高血压、高脂血症糖尿病和肥胖吸烟等易患因素，患者主要表现为胸骨后或心前区持续时间较长而剧烈的疼痛并向左肩或左上肢内侧放射或伴有恶心呕吐出汗等。

心率增快心律失常心音低钝可出现房性或室性奔马律少数有心包摩擦音若并发室间隔穿孔或乳头肌断裂可突然出现响亮的收缩期杂音如急性心肌梗死面积较大心肌坏死超过左心室总面积40％－60％时可发生心源性休克血压下降烦躁不安面色苍白皮肤湿冷大汗脉细弱尿量减少等休克表现心电图示有盯段抬高病理性Q波及 T波倒置或高耸心电向量示 T向量和 QRS向量背离梗死区盯向量指向梗死区当左束支传导阻滞时心肌梗死的心电图改变可被掩盖实验室检查谷草氨基转移酶（SGOT）肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶LDH1升高LDH1＞1血和尿肌红蛋白在梗死后2－4h开始升高且恢复较慢放射性核素99锝和20 铊扫描或照相均可显示梗死的部位和范围。

心肌硬化系由于长期心肌缺血营养障碍心肌萎缩；或大片多次小灶性心肌梗死后瘢痕形成心肌细胞减少纤维结缔组织增多主要临床特点为：①心肌收缩力逐渐降低已脏逐渐扩大以左室为主晚期两侧心脏均扩大；②心力衰竭先发生左心衰竭以后为全心衰竭；③心律失常本病的诊断主要依据动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病冠状动脉造影具有确诊价值二维超声心动图及放射性核素心脏检查有助于诊断本病须与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别。

十、心包炎伴积液

患者有心脏增大和体循环淤血的临床表现而未能找到先天性心血管畸形心瓣膜病高血压肺源性心脏病等常见心脏疾病时应想到心包炎积液的可能下列诸点支持心包炎伴积液的诊断：

①患病前有上呼吸道感染史或发病后有发热心泽呼吸困难心前区疼痛胸痛等；

②心浊音界扩大而心尖搏动在心浊音界之内；

③有心包摩擦音或胸膜摩擦育；

④心率快心音遥远；

⑤血压下降（主要是收缩压下降而舒张压不变）脉压变小重者可出现休克；○6静脉压升高颈静脉怒张肝肿大肝颈静脉回流征阳性；○7有奇脉（吸气时脉搏减弱或消失）；○8心电图有低电压和非特异性ST-T改变；○9X线检查心脏呈“烧瓶”状或水袋状卧位心脏底部阴影较立位加宽透视下心脏搏动减弱；○10超声心动图检查心包积液时可探见液性暗区；○11必要时可做心包穿刺如能抽出较大量的液体可证实诊断且可进一步化验和病理检查有助于病因诊断本病须与原发性扩张型心肌病相鉴别

十一、缩窄性心包炎

是慢性心包炎的后果因纤维组织增生和钙质沉着心包紧密的包围并压缩心脏及大血管根部妨碍心脏舒张期充盈出现循环淤血症状群患者多为儿童与青年起病隐袭主要表现为心慌气短胸闷乏力消瘦上腹胀痛不适肝区疼痛；

心浊音界正常或消失心率快心音遥远有时可闻及心包叩击音晚期可有心房颤动；

血压减低脉压变小；

静脉压增高颈飘明显怒张有Kussmaui氏征（呼气时颈静脉更怒张）；

肝脏肿大晚期常伴有腹水及下肢水肿；半数患者可有奇脉心电图显示低电压T波广泛低平或倒置晚期出现房颤X线可见左NY 缘变直俄心包有增厚粘连心包钙化征本病须与限制型心肌病（心内膜弹力纤维增多征或心内膜心肌纤维化）进行鉴别临床诊断确实困难时可进行心内膜心肌活检必要时可进行手术探查以了解心包有无粘连与增厚