心绞痛的病因以及治疗

心绞痛是一种由心肌暂时缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

1、病因：主工为冠状动脉粥样硬化性狭窄伴这冠状动脉内血栓形成和/或冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。

2、症状与体征

(1)发作性胸骨后压榨疼痛，并向左肩背部、左臂尺侧或颌颈部放射，常伴心率增快或减慢、血压波动、焦虑不安、面色苍白或冷汗。

(2)常由体力活动或情绪激动、寒冷、饱食所诱发。

(3)发作时患者常不自觉停止活动，休息后3~5分钟内缓解，一般很少超过15分钟，含服硝酸甘油后5分钟内缓解。

3、临床分型

(1)劳力型：由于体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的心绞痛。①初发型：初发心绞痛不到1个月，或既往有过心绞痛已数月不发生疼痛，现再次发生时间不到1个月者;②稳定型：患者在1~3个月内心绞痛发作的诱因、频度、疼痛的程度持续的时间及疼痛缓解情况大至相同;③恶化型：在原来稳定型心绞痛的基础上，发作次数频繁、程度加重、持续时间延长，诱发因素越来越不明显，甚至休息时亦可发作。

(2)自发型：在休息或睡眠时发病，疼痛较重且时间较长，不易为硝酸甘油所缓解。①卧位型：常在半夜熟睡或休息时发作;②变异型：有定时发作倾向，疼痛时间较长，发作时心电图示相关导联ST段抬高;③梗塞后心绞痛：急性心肌梗塞后1个月内出现的心绞痛，提示易发再梗塞。

(3)自发型：患者的心绞痛可发生在上述任何情况下。

初发型、恶化型及所有自发型心绞痛统称为不稳定型心绞痛。

4、静息心电图：心绞痛发作时可见ST段压低或抬高，T波平坦或倒置。

5、动态心电图：可观察心肌缺血昼规律，但70~90%缺血性ST-T改变不伴有心绞痛发作，称为无痛性心肌缺血。

6、运动试验：平板或踏车运动试验在次级量运动时或后，出现心电图缺血性改变，少数患者可诱发心绞痛。

7、放射性核素检查：201铊心肌显像摄影示缺血区像稀疏或缺损。90锝心室造影示室壁局部活动异常。

8、二维超声心动图：可见左冠状动脉及分支管腔狭窄，管壁不规则增厚及回声增强，缺血区局部心肌运动幅度减低或无运动。

9、冠状动脉造影：可发现冠状动脉狭窄性病变的部位并估计其狭窄程度。

治疗

1、终止发作

(1)立即停止活动。

(2)硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化。

(3)消心痛5~10mg舌下含化。

(4)速效救心丸或麝香保心丸2~5粒含化。

(5)硝酸甘油气雾剂喷于胸前或手臂皮肤，或经口腔吸入。

2、预防发作

(1)硝酸酯制剂：①消心痛5~10mg每日3次;②硝酸甘油贴剂每日5~10mg，贴于胸部或上臂内侧皮肤处;③益乐定20mg每日2次。

(2)B-受体阻滞剂：①美多心安50~10mg每日3次;②氨酰心安12.5~50mg每日2次。

(3)肠溶阿斯匹林100mg每日1次。

(4)钙拮抗剂：如果有冠状动脉痉挛进可选用：①心痛定10mg每日3次口服;②硫氮卓酮30~60mg每日3次。

3、心导管介入及外科手术

(1)经皮冠状动脉腔内成形术：目前较广乏应用于冠心病的非手术治疗，通过气囊扩攻使狭窄的管腔增大，其成功率为75~90%。

(2)控制冠心病易患因素，如工戒烟、积极治疗高血脂、糖尿病、高血压。肥胖者应减轻体重。

(3)积极治疗诱发或加重心绞痛发作的因素，如高血压、贫血和甲状腺机能亢进等。

4、不稳定型心绞痛的处理

(1)住院卧床休息，必要时氧气吸入，监测心电图及心肌酶以除外心肌梗塞。

(2)长效硝酸酯类合并B-阻滞剂或钙拮抗剂。

(3)严重者给予硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉洋注，开始以10ug/min，以后递增。

(4)肝素1~2mg/kg加入5%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注，或600~800U/h持续静脉滴注，维持PTT为对照的2倍，直至心绞痛缓解后改为肠溶阿斯匹林和/或潘生丁口服。