如何监测动态血压

近年来随着监测技术的成熟和发展，动态心电图和动态血压同时监测得到应用和重视，动态心电图和动态血压同时监测对于了解心电图改变与血压变化之间的关系具有重要意义，可以为临床诊断和治疗提供可靠的依据。现将我院2005年10月～2007年2月同时监测成功的236例报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料236例中男156例，女80例;年龄48～79岁，平均67.4岁。均为Ⅰ～Ⅱ级高血压病患者或血压不稳定需确诊者，常规心电图无明显异常。

1.2动态心电图监测采用GE Mars 5000型系列及Mars PC系列闪光卡Holter记录盒，3通道及12通道连续24 h记录，GE Mars系列软件分析，经人机对话编辑确保准确。动态心电图诊断心肌缺血的标准是：以J点后80 ms测量ST段呈水平或下斜型下降≥0.1 mV，持续1 min以上;ST段恢复后1 min以上再次下降≥0.1 mV为再次发作[1]。

与心电图有关联的标准是：血压升降变化时间段内心电图出现ST段呈缺血型改变、心律失常发生或增多(大于每小时平均数值的30%为增多)为有关联。

1.3动态血压监测采用日本尼士DS-250 24 h动态血压仪。将袖带缚于左上臂，袖带下缘距肘窝2 cm，其松紧以刚能容纳2横指为适度。监测时间为24 h，每次监测间隔时间为30 min，白天与夜间一致。7：00～19：59为白天，20：00～6：59为夜间。24 h应获得48个血压监测值，大于80%即获得39个血压监测值为有效监测。血压波动>其时间(白天或夜间)平均值15%时，观察同时间段的心电图变化。

1.4其他要求患者详细记录监测时间内的生活日记，以便分析症状、心电图和血压之间的联系。

2结果

1)动态血压监测成功率为89.58%～100%，平均为90.63%，大于80%均为有效监测(表1)。

2)动态心电图观察到与血压升降有关联的心肌缺血和/或心律失常64例，其中与血压升高有关联的58例，与血压下降有关联的6例。动态心电图监测心肌缺血和心律失常分布情况(表2)。

3讨论

1)动态心电图的监测可以捕捉到常规心电图检测不到的异常，与动态血压同时应用可以发现心电图异常与血压之间的联系。资料已充分显示心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段，现在认为血压晨峰程度的加剧与心、脑血管病高发有密切关系[2]。

血压晨峰是指正常人的血压呈现明显昼高夜低的节律性变化，血压夜间睡眠期间最低，清晨迅速上升，持续4～6 h。一般认为是健康人由于觉醒并开始活动时，交感神经系统即刻激活，心搏量和心输出量增加所致。

但在高血压患者中，交感神经系统的即刻激活引起周围血管阻力迅速升高，因此出现血压晨峰高反应发生。本组58例与血压升高有关联心电图改变中的39例是发生在清晨或上午，ST段下移或异位节律增多对应时段的血压均有升高或明显升高。说明发生在6：00～10：00时的心肌缺血与血压变化有密切关系。

动态心电图一般不将T波改变作为心肌缺血的标准，本文中6例患者出现头晕、胸闷等症状时，心电图记录T波由直立或低平变为倒置，深度大于2.5 mV，其时间段血压升高，因此视为与血压有关联的心肌缺血改变。从表2心电图异常分布可以看出，64例患者大多数均有两项以上心电图异常。当高血压患者的血压波动时，心电图除发生ST-T呈缺血型改变外，还伴有心律失常的发生和增多。因此高血压患者的血压不稳定是导致急性心脑血管病的重要因素。

2)高血压治疗中药物剂量使用不当常会导致降压过度，而老年人由于功能减退特别容易出现不良反应。本组有6例在血压降低时段心电图发生改变，均为老年人，平均年龄73.6岁。发生在夜间血压降低大于其平均血压的15%。当血压降低时，ST段出现明显下移，异位搏动增多，大于每小时平均数值40%，可见老年高血压病人降压不当极易导致心脑血管事件的发生，同时监测有利于指导降压治疗。

3)同时监测动态心电图和动态血压可以及时找到患者出现症状的原因。一般单独监测动态心电图或动态血压时，患者的症状常与监测记录不相符。有时患者头晕、胸闷反复发作，但监测记录无明显异常。本组有1例冠心病患者因发作性低血压而同时监测动态心电图和动态血压，该患者低血压发作时头晕、胸闷、出冷汗，酷似心绞痛症状，但常规心电图、心电图运动试验均正常。

监测时发作1次，即刻血压记录为9.3/6.6 kPa，而同时段的心电图仅有心率增快137次/min，余未见异常。考虑到发作时间在上午且血压极低，为排除右室壁心肌缺血，将动态心电图电极安放在右胸壁再次监测。监测中增加运动量后患者出现胸闷，血压下降为12.0/8.0 kPa，同时段心电图右胸导联记录到ST段抬高0.15 mV。行冠脉造影示：右冠状动脉主干狭窄75%。该患者为以低血压为主要表现的变异型心绞痛，因采用了同时监测得以及时诊断和治疗。

动态心电图和动态血压同时监测能够观察到血压变化与心肌缺血、心律失常之间的关系，为临床提供可靠的诊断和治疗依据，尤其是对高血压患者及时治疗具有重要意义。此外近年来血压晨峰现象倍受关注，血压晨峰现象亦需动态心电图和动态血压同时监测观察。但由于现在血压晨峰的标准不一，所以我们仅仅观察了患者有症状时间段心电图改变与血压变化的相关性，而无症状的血压晨峰现象对心脏的影响有待于进一步观察和研究。